ANEXO M-25
PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO DE TAXA DE SERVIÇOS DIVERSOS
Alterado pela Instrução normativa RE n° 024 / 2015 (DOE de 24.04.2015) vigência a partir de 24.04.2015 Redação Anterior

Senhor Subsecretário da Receita Estadual:

Nome do Requerente:

CPF:

ou CNPJ:

Endereço:

CEP:

Município:

UF:

Telefone: (   )

Tel. Cel. 1:(   )

Tel. Cel. 2: (   )

E-mail 1:

E-mail 2:

Banco:

N° Agência:

Conta para crédito:

REQUER a devolução da Taxa de Serviços Diversos, no(s) valor(es) de R$ , pago(s) na(s) data(s) de / / .

Se necessário, detalhe resumidamente o motivo; caso necessite mais de quatro linhas, utilize o verso ou folha anexa:

_______________________________, de    de   20.

_________________________________
Assinatura do Requerente

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

a) cópia do documento de identidade do contribuinte nominado na(s) Guia(s) de Arrecadação (GA) ou, se pessoa jurídica, do contrato social com cláusula de administração vigente;

b) se representado, instrumento de procuração com poderes para pleitear e/ou receber restituição de tributos estaduais, acompanhado de cópia dos documentos de identificação do procurador outorgado;

c) original(is) ou cópia(s) legível(is) da(s) GA(s), autenticadas por caixa recebedor ou acompanhada, se for o caso, de comprovantes de pagamento por autoatendimento bancário, que deseja ver restituída(s).
 

 

DOCUMENTOS ADICIONAIS A SEREM APRESENTADOS (quando aplicável)

a) caso a prestação do serviço público especial descrito na GA deixou de ocorrer, ou foi prestada parcialmente, declaração a esse respeito fornecida pelo órgão público competente para areferida  prestação, mencionando o valor não utilizado, a data do pagamento, o número da GA e o nome do contribuinte;

b) se entender necessário(s) à perfeita caracterização do direito à restituição pretendida, original(is) ou

cópia(s) legível(is) de outro(s) documento(s) não listado(s).