ANEXO H12 (fl. 1)
RESUMO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO ADQUIRIDAS DE FORMULADOR E REALIZADAS POR DISTRIBUIDORAS

PERÍODO:

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO:

RAZÃO SOCIAL: (Formulador)

CNPJ:

IE:

END.:

DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO:

RAZÃO SOCIAL: (Refinarias ou suas  bases)

CNPJ:

IE:

END.:

1. REPASSE PARA OUTROS ESTADOS
 
ESTADO DESTINATÁRIO: “A”

RAZÃO SOCIAL

 CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL TIPO DE OPERAÇÃO PRODUTO QTDE * QTDE S/ AEAC PREÇO MÉDIO ICMS/ST DESTINO BC ICMS/ST DESTINO ALÍQ. VALOR DO REPASSE PELA REFINARIA
Distribuidora “A” Vendas à consumidor           %  
Vendas p/ comercialização           %  
Transferência           %  
TOTAL DO REPASSE DISTRIBUIDORA “A”  
Distribuidora “B” Vendas à consumidor           %  
Vendas p/ comercialização           %  
Transferência           %  
TOTAL DO REPASSE DISTRIBUIDORA “B”  

TOTAL DO REPASSE AO ESTADO DESTINATÁRIO “A”

 
 
ESTADO DESTINATÁRIO: “B”

RAZÃO SOCIAL

 CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL TIPO DE OPERAÇÃO PRODUTO QTDE * QTDE S/ AEAC PREÇO MÉDIO ICMS/ST DESTINO BC ICMS/ST DESTINO ALÍQ. VALOR DO REPASSE PELA REFINARIA
Distribuidora “A” Vendas à consumidor           %  
Vendas p/ comercialização           %  
Transferência           %  
TOTAL DO REPASSE DISTRIBUIDORA “A”  
Distribuidora “B” Vendas à consumidor           %  
Vendas p/ comercialização           %  
Transferência           %  
TOTAL DO REPASSE DISTRIBUIDORA “B”  

TOTAL DO REPASSE AO ESTADO DESTINATÁRIO “B”

 
   
TOTAL DOS REPASSES PARA OUTROS ESTADOS (A+B+...)  

Obs.: * O valor do repasse pela Refinaria ou suas bases  se limita ao  valor recolhido na unidade federada de origem, conforme previsão no inciso III da Cláusula Décima Primeira do Convênio ICMS 3/99.

ANEXO H12 (fl. 2)
RESUMO DAS OPERAÇÕES INTERESTADUAIS COM COMBUSTÍVEL DERIVADO DE PETRÓLEO ADQUIRIDAS DE FORMULADOR E REALIZADAS POR DISTRIBUIDORA

PERÍODO:

DADOS DO EMITENTE DO RELATÓRIO:

RAZÃO SOCIAL: (Formulador)

CNPJ:

IE:

END.:

DADOS DO DESTINATÁRIO DO RELATÓRIO:

RAZÃO SOCIAL: (Refinarias ou suas  bases)

CNPJ:

IE:

END.:

2.  DEDUÇÃO DOS ESTADOS REMETENTES
 
ESTADO DE ORIGEM: "A"
RAZÃO SOCIAL CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL TIPO COMBUSTÍVEL QTDE * QTDE S/ AEAC PREÇO ICMS/ST ORIGEM ALÍQ. ORIGEM BC ST ICMS RETIDO A SER DEDUZIDO RESSARCIMENTO À DISTRIBUIDORA
Distribuidora "A"     Produto "A"              
Produto "B"              
TOTAL DA DEDUÇÃO/RESSARCIMENTO  DISTRIBUIDORA "A"    
Distribuidora "B"     Produto "A"              
Produto "B"              
TOTAL DA DEDUÇÃO/RESSARCIMENTO  DISTRIBUIDORA "B"    
TOTAL DAS DEDUÇÕES DO ESTADO DE ORIGEM: “A”    
 
ESTADO DE ORIGEM: "B"
RAZÃO SOCIAL CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL TIPO COMBUSTÍVEL QTDE * QTDE S/ AEAC PREÇO ICMS/ST ORIGEM ALÍQ. ORIGEM BC ST ICMS RETIDO A SER DEDUZIDO RESSARCIMENTO À DISTRIBUIDORA
Distribuidora "A"     Produto "A"              
Produto "B"              
TOTAL DA DEDUÇÃO/RESSARCIMENTO  DISTRIBUIDORA "A"    
Distribuidora "B"     Produto "A"              
Produto "B"              
TOTAL DA DEDUÇÃO/RESSARCIMENTO  DISTRIBUIDORA "B"    
TOTAL DAS DEDUÇÕES DO ESTADO DE ORIGEM: “B”    
   
TOTAL DAS DEDUÇÕES DOS ESTADOS DE ORIGEM    

Obs.: *Se o produto for Gasolina “C”,  especificar o volume correspondente  à quantidade de  Gasolina  deduzida a parcela correspondente ao volume de Álcool Etílico Anidro Combustível (AEAC), nos termos do parágrafo segundo da Cláusula Décima Segunda do Convênio 3/99.

** Caso o produto tenha o seu preço tabelado, deverá ser utilizado este preço como base de cálculo.