ANEXO CCXCV
(Art. 1.401-B, § 2º do RICMS e o Conv. ICMS
38/12)
Alterado pelo
Decreto n° 15.084 / 2013 (DOE de 18.02.2013)
vigência a partir de 01.01.2013
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IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |
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01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR - 1 |
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Nome |
CPF |
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02-ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça, etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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03-IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR -2 |
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Nome |
CPF |
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04 - ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça, etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/ Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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05-IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR -3 |
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Nome |
CPF |
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06-ENDEREÇO |
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Rua, avenida, praça, etc. |
Número |
Andar, sala, etc. |
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Bairro/Distrito |
Município |
UF |
CEP |
Telefone |
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DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL. E OU CONDUTOR(ES) AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS |
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Identificação |
Assinatura |
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Requerente/Representante Legal |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
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Condutor Autorizado |
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ANEXAR: CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DO(S) CONDUTOR(ES) AUTORIZADO (S) |