LAUDO DE AVALIAÇÃO
DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde:

Data:      /       /

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento:      /       /

Sexo: Masculino

Feminino

Identidade n°

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Inciso IV do art. 1° da Lei n° 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, com alterações posteriores, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

(     ) Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções deste anexo.

Descrição detalhada da deficiência:

Assinatura
Carimbo e registro do CRM

Nome:____________________________
Endereço: _________________________
 

Assinatura
Carimbo e registro do CRP

Nome: ___________________________
Endereço: _________________________
 

Unidade Emissora do Laudo
Identificação:__________________

CNPJ:______________________

Nome e CPF do responsável:
____________________________

Assinatura do responsável
____________________________