ANEXO CCXCII
(Art. 1.401-B, § 1° do RICMS e o Conv. ICMS 38/12)
Alterado pelo Decreto n° 18.181/2019 (DOE de 29.03.2019), efeitos a partir de 26.07.2018 Redação Anterior

LAUDO DE AVALIAÇÃO

DEFICIÊNCIA MENTAL (severa ou profunda)

Serviço Médico/Unidade de Saúde: __________________

Data: __/__/____

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES

Nome:

Data de Nascimento: __/__/____

Sexo:  Masculin [ ] Feminino [ ]

Identidade n°:

Órgão Emissor:

UF:

Mãe:

Pai:

Responsável (Representante legal):

Endereço:

Bairro:

Cidade:

CEP:

UF:

Fone:

Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada:

[   ] Deficiência mental severa / grave - F.72 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial n° 2, de 21 de Novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

[   ] Deficiência mental profunda - F.73 (CID-10) - observadas as instruções da Portaria Interministerial n° 2, de 21 de Novembro de 2003, do Ministro de Estado da Saúde e do Secretário Especial dos Direitos Humanos, ou outra que venha a substituí-la.

Descrição Detalhada da Deficiência

_______________
Assinatura
Carimbo e registro do CRM

Nome:

Endereço:

_______________
Assinatura
Carimbo e registro do CRP

Nome: __________

Endereço: _______________

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Identificação:

CNPJ:

Nome e CPF do responsável:

_____________________
Assinatura do responsável